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臺北市發展遲緩兒童早期療育通報及轉介中心_學前發展遲緩兒童個案通報單
親愛的民眾:
  提醒您,本通報單以下欄位有註記 的欄位為必填項目,請務必填寫正確資料,以利儘速為您提供相關服務。
個案編號 系統自動編號 通報日期 區別 社會局服務
【 案 主 資 料 】
姓名 出生日期 身分證號
(居留證號)
性別
胎別       高危險因子      
監護人姓名 與兒童關係 其它關係說明
特殊族群說明 國籍 備註說明
【 基 本 資 料 】
電話(日) 電話(夜) 手機    
  提醒您,電話(日)、電話(夜)、手機 三者至少選擇一項填寫。
傳真 電子郵件    
戶籍地址
提醒您,如您的孩子戶籍地址並非設籍台北市,請至 【 衛福部社家署早療兒童通報服務網(另開視窗)
居住地址 「戶籍」帶入
郵寄地址 「居住」帶入
特殊族群說明 -> 特殊族群: 國籍:   國籍說明:
-> 特殊族群: 國籍:   國籍說明:
提醒您,「疑似遲緩原因」與「發展評估結果」內容,至少必須勾選其中一項內容。
疑似遲緩原因
發展評估結果 (限已有評估報告書者,如無本欄免填):
評估結果: ( ) ( )
相關身份証明
發展遲緩證明
身心障礙證明
重大傷病卡    期限至:
【 相 關 資 源 使 用 】 (以下內容可複選)
一、 評估鑑定
二、醫療復鍵
院所名稱 :

     
      院所名稱 :
三、學前教育 幼兒園
幼兒園
四、社福資源 單位名稱 :
單位名稱 :
五、是否使用資源
六、其他(請說明)
【 建 議 後 續 協 助 事 項 】
一、
(提醒您。如勾選「僅供建檔,不接受社會局後續服務」,將無法填寫建議後續協助事項二~五。)
二、
(本內容可複選)

     
三、
(本內容可複選)

     
     
                             
     
四、
(本內容可複選)

     
     
五、
其他 (請說明)
【 備 註 】
備註 (請說明)
【 附 件 上 傳 】
【附件上傳】  附件01:
 附件02:
 附件03:
註:上傳檔案類型為「pdf、word、jpg、excel、zip、rar」,且檔案大小限 10MB 以內。
【 通 報 來 源 及 單 位 】
通報來源及單位 來源: 單位名稱:   通報人:   聯絡電話:
早療社區資源中心 (提醒您。如是臺北市早療社區資源中心相關人員填寫本通報單,才需勾選本選項。)
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